Materion Gweithredol
Hyfforddiant ac Ymwybyddiaeth Staff annigonol
1. Nyrsys newydd yn cael hyfforddiant annigonol; maent ond yn cofio'r gofyniad o "ddim yn fwy na 3/4 o gapasiti" ond nid ydynt yn deall yn iawn y peryglon a'r canlyniadau o fynd y tu hwnt i'r terfyn.
2. Mae selio â llaw mewn sefyllfaoedd brys yn cymryd 15 eiliad, 12 eiliad yn arafach na selio deallus, gan oedi triniaeth yn hawdd a chynyddu risgiau.
3. Dulliau gwaredu anghywir, megis taflu chwistrelli cyfan gyda gorchuddion amddiffynnol neu gymysgu mewn poteli meddyginiaeth gwag, gwastraffu gallu effeithiol.
Gwyriadau mewn Gweithdrefnau Gweithredu
1. Mae dyluniad agoriadol 15 cm y cynhwysydd miniog sgwâr yn arwain at gyfradd alldaflu o 40% o wrthrychau miniog, gan gynyddu risgiau gweithredol.
2. Gall pedair potel gwrthfiotig gwag 100ml feddiannu 40% o'r gofod, gan wastraffu cynhwysedd y cynhwysydd offer miniog yn sylweddol.
3. Arweiniodd diffyg hyfforddiant gwaredu manwl gywir at gyfradd camleoli eitemau miniog o 18.7% yn yr ystafell gofal clwyfau, a ostyngwyd yn ddiweddarach i 4% trwy welliannau.
Diffygion Dylunio Offer
Gallu a Strwythur Afresymol
1. Mae angen ailosod cynwysyddion miniog 5L traddodiadol 8-10 gwaith y dydd mewn ystafelloedd gweithredu sy'n cynhyrchu 800-1200 o eitemau miniog bob dydd, gan feddiannu llawer iawn o le a bod yn aneffeithlon.
2. Mae gan y cynhwysydd 3L cyffredin ddiamedr gwasg o 12 cm yn unig, gan ei gwneud hi'n hawdd i eitemau bach fel swabiau cotwm gronni ar y gwaelod, gan effeithio ar y defnydd o ofod.
3. Gall y dyluniad leinin mewnol siâp ton gynyddu cynhwysedd 12%, a gall dyfais cywasgu'r gwanwyn gywasgu'r cyfaint o 40%, gan leihau nifer yr amnewidiadau dyddiol 4 gwaith.
Perfformiad Diogelwch Annigonol
1. Mae diffyg-system monitro amser real yn golygu y gall cynwysyddion sydd wedi'u difrodi gadw 300ml o waed sy'n cynnwys hylif, gan gynyddu'r risg o halogiad.
2. Gall siswrn llawfeddygol heb ei gau dyllu'r haen anhydraidd, gan ofyn am ddau fag diogelwch ychwanegol, gan gynyddu cymhlethdod gweithredol a chostau.
3. Mae'r dyluniad adrannol yn gwahanu'r ardal offer miniog o'r ardal halogedig, a gyda larymau bîp awtomatig, mae'r risg o amlygiad galwedigaethol yn cael ei leihau 65%.
Trywydd Proses Reoliadol
Mecanweithiau Arolygu ac Asesu annigonol
1. Mae ysbytai ail lefel yn cynnal arolygiadau bob 15 diwrnod yn unig; pan nad oes ond un nyrs ar y sifft nos, efallai na fydd cynhwysydd offer miniog wedi'i orlwytho yn cael ei sylwi am 2 awr.
2. Mae'r system rheoli ansawdd tair haen yn ei hanfod yn aneffeithiol yn ystod sifftiau nos, gan arwain at fannau dall o ran goruchwyliaeth. 3. Ni chynhwyswyd rheoli cynwysyddion offer miniog yn y gwerthusiadau perfformiad, gan arwain at gyfradd groes o 28%, gyda rhai adrannau mewn cyflwr "tair-na" (dim personél ymroddedig, dim cofrestriad, a dim archwiliadau).
Diffyg Ymateb Dynamig a Rhybudd Cynnar
1. Wedi gweithredu strategaeth "tri{1}}am-dau amnewid" ar gyfer cynwysyddion offer miniog, gydag adrannau'n cynnal tair dyfais weithredol a system rhybudd dwbl pan fydd y gronfa wrth gefn yn cyrraedd 70%.
2. Recordio cyfriflyfr electronig amser real, rhybudd awtomatig ar ôl 48 awr, a gwiriadau trosglwyddo dyddiol o becynnau, labeli ac amser storio dros dro.
3. Wedi gweithredu system "dau shifft, pedwar siec", gyda phedwar -asesiad dimensiwn am 11 am a 3 pm, gan arwain at ostyngiad o 63% mewn troseddau gweladwy.
Mesurau Cywiro a Chynlluniau Optimeiddio
Safoni Gweithdrefnau Gweithredu
1. Wedi gweithredu mecanwaith dilysu tair lefel: mae nyrsys yn gwirio'r capasiti bob 5 llawdriniaeth, mae adrannau'n defnyddio labeli gwyrdd, melyn a choch ar gyfer rhybuddion, ac mae adran rheoli heintiau'r ysbyty yn cynnal arolygiadau annisgwyl misol.
2. Hyrwyddwyd system hyfforddi VR, gan gynyddu'r gyfradd basio ar gyfer gweithwyr newydd o 60% i 95%.
3. Defnyddio blychau adran twndis siâp V i wahanu chwistrelli a phwythau meddyginiaeth yn effeithiol, gan leihau camleoliadau.
Uwchraddio Swyddogaethau Offer
1. Sglodion RFID wedi'u gosod, gan fyrhau'r amser i adfer cynwysyddion o 3 munud i 40 eiliad, gan wella effeithlonrwydd.
2. Dyfeisiau monitro electronig peilot, gan ddarparu larymau ar unwaith pan fyddant wedi'u gorlwytho i osgoi risgiau gorlif.
3. Swyddogaethau pwyso, diheintio a selio integredig i mewn i gartiau casglu smart, gan gynyddu effeithlonrwydd cyffredinol 30%.
Cryfhau Prosesau Rheoleiddio
1. Ar ôl cynnwys offer miniog rheoli cynhwysydd mewn DPA, gostyngodd y gyfradd groes o 28% i 3%.
2. Egluro gofynion "sêl pan fydd 3/4 llawn" a "storio dros dro Llai na neu'n hafal i 2 ddiwrnod," gan arwain at ddefnyddio cynwysyddion 2L am gyfartaledd o 50 nodwydd y dydd yn yr adran achosion brys, a chynwysyddion 500ml ar gyfer yr ystafell ddosbarthu, gan ganiatáu ar gyfer ailosod bob 3 diwrnod.
3. Wedi'i eithrio o offer miniog gwydr heb ei halogi rhag rheolwyr yn unol â rheoliadau newydd 2021, gan leihau'r defnydd o gynwysyddion offer miniog 35% ar ôl ailddosbarthu.
Gwelliannau Dylunio Dyneiddiol
1. Gostyngodd cynwysyddion offer miniog a weithredir â thraed y gyfradd anafiadau nodwyddau fisol gyfartalog o 3.2 achos i 0.5 achos.
2. Lleihawyd cyfradd halogiad tasgu gwaed o 89% gan ddyluniad gwasgedd uchel. 3. Mae'r marciau fflwroleuol, isel, golau gweladwy yn ei gwneud hi'n haws adnabod eitemau risg uchel gyda chyfnod storio o 72 awr.